Extrait

Cancer du sein : le dépistage est-il utile?

Cancer du sein : le dépistage est-il utile?

Extraits choisis et édités du livre du Dr Bernard Duperray : « Dépistage du cancer du sein, la grande illusion ».

Quand le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie a débuté un peu partout dans les pays occidentaux, les bénéfices attendus étaient triples. La découverte précoce d’une tumeur grâce à la mammographie devait permettre :
  • de réduire la mortalité,
  • de diminuer le nombre de formes avancées de cancer du sein,
  • d’alléger les traitements en faisant reculer les mastectomies totales
Quel bénéfice les femmes ont-elles réellement tiré d’un diagnostic plus précoce et de la diminution de la taille moyenne des tumeurs au moment du diagnostic ? Pour le savoir, voyons ce que les études épidémiologiques qui portent sur des groupes de personnes importants et non quelques individus isolés permettent de dire aujourd’hui.
 

Le dépistage réduit-il la mortalité ?

Non. La baisse drastique de mortalité prévue avec le dépistage n’est observée ni dans les meilleures études expérimentales randomisées, ni dans les études observationnelles en population.
 
Deux chercheurs, Peter Gøtzsche et Ole Olsen ont réalisé une méta-analyse des études expérimentales randomisées effectuées entre 1960 et 1990. Sept études ont été analysées. Elles comparaient des groupes de femmes dépistées et non dépistées, avec des méthodologies différentes, dans plusieurs régions géographiques (Canada, New York, Suède, Danemark, etc.) et des laps de temps divers. Au total, 600 000 femmes ont été intégrées dans ces études randomisées. Dans chacune d’elles, les femmes (de même tranche d’âge) avaient été réparties au hasard dans deux groupes, le groupe dépisté ou le groupe non dépisté.
 
Parmi les sept essais randomisés de dépistage de grande envergure étudiés dans leur méta-analyse, Gøtzsche et Olsen ont jugé qu’aucun n’était complètement satisfaisant du point de vue méthodologique. En particulier, les deux essais randomisés qui ont servi de référence pour légitimer la mise en place du dépistage de masse organisé, l’étude HIP et l’étude des Deux Comtés (qui annonçaient une baisse de 30 % de la mortalité par cancer du sein), présentaient des failles majeures qui leur ôtaient toute crédibilité.
 
Conclusion : « Il n’existe aucune preuve sûre que le dépistage du cancer du sein diminue la mortalité. »
La méta-analyse de Peter Gøtzsche et Ole Olsen a ensuite été confirmée par de nombreuses études et méta-analyses concordantes.
 

Le dépistage diminue-t-il le nombre de formes avancées de cancer du sein ?

Non. Aucun recul des formes évoluées n’est constaté.
 
Le deuxième résultat espéré du dépistage est qu’il serait associé à un recul des formes évoluées de la maladie c’est-à-dire des cancers de stade II et plus. Or celui-ci n’est pas constaté pour le cancer du sein. Ainsi, aux Pays-Bas, à partir de 1988, le programme national de dépistage du cancer du sein a invité les femmes de 50 à 75 ans à un contrôle mammographique bisannuel. La participation des femmes au dépistage a toujours été d’environ 80 %. Malgré une participation élevée au dépistage pendant vingt-trois ans, l’incidence des cancers du sein de stade II-IV n’a pas changé au fil du temps chez les femmes de 50 ans et plus, passant de 168 pour 100 000 en 1989 à 166 pour 100 000 en 2012.
 
Les observations faites aux Pays-Bas sont analogues à celles basées sur des registres de cancer de haute qualité qui montrent que dans tous les domaines aux États-Unis, en Europe et en Australie où le dépistage par mammographie était répandu vers 1990, l’incidence du cancer du sein avancé est restée stable.
Le fait que le nombre des formes évoluées ne diminue pas est une condamnation du dépistage.
Cela remet totalement en question notre conception du cancer car il est la démonstration que nos a priori sur l’évolution de la maladie cancéreuse sont erronés.
 

Le dépistage a-t-il permis d’alléger les traitements en faisant reculer les mastectomies totales ?

Non. Le nombre des mastectomies totales n’a pas diminué.
 
À partir des années 2000, on note une réduction des indications de mastectomie totale du fait de l’élargissement de la chirurgie conservatrice à des tumeurs plus volumineuses, éventuellement à deux lésions tumorales proches et du fait de l’emploi, avant l’intervention chirurgicale, d’une chimiothérapie pour réduire le volume tumoral. En dépit de cette évolution, le nombre de mastectomies totales ne diminue pas avec le dépistage, au contraire.
Au cours des quatre années (2014-2017), ont été réalisées une moyenne de 19 966 mastectomies totales par an, contre 18 351 annuelles au cours des quatre années ayant précédé la généralisation du dépistage organisé (2000-2003), soit une hausse de 8,8 %.
L’augmentation des opérations chirurgicales ne s’explique pas par la couverture du dépistage qui reste stable (dépistages organisé et individuel additionnés) ces dernières années. Elle découle du dépistage intrinsèquement. La majoration des actes dépend moins du nombre de femmes dépistées que de la performance du dépistage à détecter des tumeurs de plus en plus petites.
 
On a fait une promesse aux femmes en annonçant que la généralisation du dépistage organisé allait conduire à des prises en charges plus « légères » mais elle n’a pas été tenue.
Certains se réjouissent de la diminution du ratio mastectomies totales sur mastectomies partielles ou encore du ratio mastectomies totales sur le « total des actes ». Cette apparente amélioration provient seulement du fait que le taux des mastectomies partielles augmente beaucoup par rapport à celui des mastectomies totales, qui progresse également mais de façon moindre. Ce n’est pas pour autant un bon indicateur d’allègement du traitement.
Il ne faut pas confondre le taux brut des actes de mastectomie totale et la part des mastectomies totales rapportée au « total des actes ».
 
Pour récapituler : le nombre annuel de mastectomies totales ne diminue pas et le nombre de mastectomies totales rapporté à l’incidence des cancers invasifs non plus.
 
 
Références
 
Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? The Lancet. 2000 Jan 8;355(9198):129-34.
Autier P, Boniol M et al. Advanced breast cancer incidence following population-based mammographic screening. Annals of Oncology. 2011 Aug;22(8):1726–1735.
Robert V, Doubovetzky J et al. Le dépistage organisé permet-il réellement d’alléger le traitement chirurgical des cancers du sein ? Médecine. Octobre 2017 ; 13 (8).96
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